D-SNP (ခေါ်) ကျယ်ပြန့်လာသော ကျန်းမာရေးအာမခံစနစ်၏အဆင့်သစ်တခု

 တကယ်တော့ ကျန်းမာရေးအာမခံစနစ်ကို ပြီးပြည့်စုံအောင်သိနားလည်သူဆိုတာ အင်မတန်ရှားပါတယ်။ အဲ့ဒီအထဲ ကျနော်လည်းအပါအဝင်တယောက်ဆိုတာကိုတော့ ကြိုတင်ဝန်ခံပါရစေ။ နေ့စဥ်နဲ့အမျှရှုတ်ထွေးပွေလီလာပြီဖြစ်တဲ့ လူနေမှုစနစ်ကို စိမ်ခေါ်နေတာကတော့ ကျန်းမာရေးကိစ္စအဝဝပါ။ အမေရိက ပြည်ထောင်စုမှာ ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုအတွက် “အထူးလိုအပ်ချက်ရှိနေမှု” (Special Need) ကိုအသိအမှတ်ပြုလက်ခံထားပါတယ်။ 

အောက်ပါနှစ်ထပ်ပြည့်ကျန်းမာရေးအာမခံ (dual coverages - both full Medicare and Medicaid) သင့်ထံတွင်ရှိနေ(ကိုင်စွဲနေ)သည်ဆိုပါက “D-SNP” အကျုံး၀င်နိုင်ပါမည်။

(၂၀၂၆)ခုနှစ်အတွက် S-DNP တခုက လွှမ်းခြုံကာကွယ်နိုင်သော (ဥပမာ) တခု (အာမခံကုမ္ပဏီ၊ နေရပ်လိပ်စာ၊ ကာလ၊ ပြောင်းလဲနေသာလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများ ပေါ်မူတည်၍ plans များကွာခြားမှုရှိပါမည်။)

Service type	You'll pay
Preventive services	No additional charge
Inpatient hospitalization	$0 per day for days 1 through 5 $0 per day for days 6 through 90
Outpatient surgery in an ambulatory surgical center	$0
Skilled nursing facility	$0 per day for days 1 through 20 $0 per day for days 21 through 100 Up to 100 days per benefit period
Lab, X-ray	$0 lab $0 X-ray
ULTRASOUND, MRI, CT, and PET	$0
Vision benefits	$350 every year towards glasses or contact lenses
Over-the-counter benefits	$100 every 3 months (no charge up to the quarterly benefit limit)
Fitness program	$0

အထူးလိုအပ်ချက်အစီအစဉ် (Special Need Plan, SNP)

အထူးလိုအပ်ချက်အစီအစဉ် ဆိုသည်မှာ “Medicare Advantage” (MA) (ခေါ်)  “PART-C Coverage of Medicare” ကိုညှိနှိုင်းစောင့်ရှောက်မှုအစီအစဉ် (Coordinated Care Plan, CCP) တစ်ခုထဲရဲ့အောက်မှာထားရှိပြီး ကာယကံရှင်အား ပစ်မှတ်ထားစောင့်ရှောက်မှုပေးရန်နဲ့ အထူးလိုအပ်ချက်ရှိသူများအတွက် စာရင်းသွင်းမှုကို ကန့်သတ်ရန် အထူးဒီဇိုင်းထုတ်ထားတဲ့ plan အစီအမံပါ။ “အထူးလိုအပ်ချက်ရှိသူတစ်ဦး”လို့ ဆိုရာမှာ အောက်ပါတို့မှ တစ်ခုခုဖြစ်နိုင်ပါတယ်။

(၁) ဆေးရုံ/ဆေးခန်း/ဆေးဌာနအဖွဲ့အစည်းတခုခုကြိကြပ်မှုအောက်မှာထားရှိ ဆေးကုသမှုခံယူရရှိနေသူတဦးဦး (Instituitionalized individual)

(၂) နှစ်ထပ်သောကျန်းမာရေးအကာအကွယ်လွှမ်းခြုံခံစားရရှိနေသူတဦးဦး  (Dual eligible individual)

(၃) Center of Medicare and Medicaid, CMS မှ သတ်မှတ်ထားသည့်အတိုင်း ပြင်းထန်သော သို့မဟုတ် မသန်စွမ်းသော နာတာရှည်ရောဂါရှိသူတဦးဦး (Severe or disabling chronic condition)

SNP ဟာ ဒေသဆိုင်ရာ သို့မဟုတ် ဒေသဆိုင်ရာ ဦးစားပေးပံ့ပိုးပေးသူအဖွဲ့အစည်း (ဆိုလိုသည်မှာ Local or regional prefrred provider organizations, LPPO သို့မဟုတ် RPPO) အစီအစဉ်၊ ကျန်းမာရေးထိန်းသိမ်းမှုအဖွဲ့အစည်း (Healthcare Maintenance Organization, HMO) အစီအစဉ် သို့မဟုတ် HMO Point-of-Service (HMO-POS) အစီအစဉ် အပါအဝင် မည်သည့် Medicare Advantage Coordinated Care Plan, MA-CCP အမျိုးအစားမဆို ဖြစ်နိုင်ပါတယ်။ SNP အမျိုးအစားသုံးမျိုးရှိနိုင်ပါတယ်။

(က) နာတာရှည်အခြေအနေ SNP (C-SNP)

(ခ) နှစ်ထပ်အရည်အချင်းပြည့်မီသော SNP (D-SNP)

(ဂ) အဖွဲ့အစည်းဆိုင်ရာ SNP (I-SNP)

ဒီကနေ့ဆွေးနွေးမဲ့အချက်ကတော့ “D-SNP” ပါ။ ဒီအကြောင်းအရာကိုမဆွေးနွေးခင်မှာ ကြိုတင်မီးမောင်းထိုးချင်တာကတော့  “D-NSP” နဲ့ပတ်သက်တဲ့ ဆိုင်ရာဌာနေတွေက မြန်မာကွန်မြူနီတီမိသားစုတွေဆီ ခုနှစ်ဆန်းပိုင်းကစပြီး တဖွဲဖွဲရောက်လာကြတဲ့ အကြောင်းကြားစာတွေမှာ ဒီအသိပေးစာတွေပါပါတယ်။ ဒီစာတွေကို အမှုမဲ့အမှတ်မဲ့ထားကြသူအတော်များများရှိကြတာကိုသတိပြုမိလို့ပါ။ 

ပြောချင်တဲ့အချက်က ကိုယ်တိုင်က Medicare ရော Medicaid (၂)ခုလုံးအကြုံးဝင်ခံစားနေရင် ကိုယ်နဲ့တိုက်ရိုက်ဆိုင်သွားပြီလို့သဘောပေါက်ပါ။

နောက်ကြောင်းခံ

“Medi-Medi” လို့လူသိများခဲ့တဲ့ ကျန်းမာရေးအာမခံစနစ်အစီအမံဟာ လမ်းချိုးတကွေ့ကိုရောက်နေပါပြီ။ Medicare ရော Medicaid ကဒ်တွေကိုကိုင်ဆောင်ကြသူတွေဟာ ခုချိန်မှာ ဆိုင်ရာပြည်နယ်ကျန်းမာရေးဌာနများရဲ့ အကြောင်းကြားစာများတဖွဲဖွဲရရှိနေကြပါပြီ။ တကယ်တော့ Medicare ရော Medicaid ကဒ်တွေကိုင်ဆောင်ကြသူတွေနားလည်ရမှာက “Medi-Medi” သီးသန့် စီမံခန့်ခွဲမှုရှိကြတဲ့အတွက် ဆေးဝါးကုသမှုတိုင်းကို သီးသန့်ဌာနတခုအဆင့်ဆင့်တို့က အပြန်အလှန်ဆက်သွယ်ဆောင်ရွက်မှုတွေကြောင့် မှားယွင်းမှု၊ ကြန့်ကြာမှု တွေရှိပါတယ်။ ဒါတွေကိုကျော်လွှားနိုင်ဘို့ ဒီအစီအမံဖေါ်ထုတ်ရတာပါ။ D-SNPs ဟာ Medicaid (ပြဋ္ဌာန်းချက်ခေါင်းစဉ် XIX) အောက်မှာရှိတဲ့ ပြည်နယ်အစီအစဉ်မှ Medicare (ပြဋ္ဌာန်းချက်ခေါင်းစဉ် XVIII) တို့အရ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာအကူအညီအကာအကွယ် နှစ်မျိုးလုံးကို ရယူခွင့်ရှိသူများ အနေနဲ့စာရင်းသွင်းရယူနိုင်ကြတယ်လို့ဆိုပါတယ်။ ပြည်နယ်နဲ့ လူတစ်ဦးချင်းစီ၏ အရည်အချင်းပြည့်မီမှုပေါ် မူတည်၍ ပြည်နယ်များက Medicare ကုန်ကျစရိတ်အချို့ကို ကျခံကြပါတယ်။ ၂၀၀၃ ခုနှစ် Medicare ခေတ်မီအောင်ပြုလုပ်ခြင်းအက်ဥပဒေ (Medicare Modernization Act, MMA) ကအထူးလိုအပ်ချက်ရှိသူများအတွက် ပစ်မှတ်ထားစောင့်ရှောက်မှုပေးဘို့ အထူးဒီဇိုင်းထုတ်ထားတဲ့ MA-CCP တစ်ခုကို တည်ထောင်ခဲ့ပါတယ်။

အဲ့ဒီအတွက် SNP များဟာ Medicare အကျုံးဝင်တဲ့ ဝန်ဆောင်မှုများနဲ့ ဆေးညွှန်းဆေးဝါးအကျိုးခံစားခွင့် အစီ အစဉ်စည်းမျဉ်းများနှင့် ပတ်သက်ပြီး လမ်းညွှန်ချက်နဲ့ ပြင်ဆင်ထားတဲ့ (42 CFR 422) ရှိ MA စည်းမျဉ်းများအပါ အဝင် ရှိပြီးသား MA အစီအစဉ်စည်းမျဉ်းများကို လိုက်နာရပါမယ်။ အထူးလိုအပ် ချက်ရှိသူများဟာ သူတို့ရဲ့ အထူးကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုလိုအပ်ချက်များကို စီမံခန့်ခွဲဘို့နဲ့ထိန်းချုပ်ရဘို့အတွက် ဆေးညွှန်းဆေးဝါးများကို ရယူအသုံးပြုနိုင်ရအောင် SNP အားလုံးဟာ “အပိုင်း D” (PART-D Medicare Coverage) ဆေးညွှန်းဆေးဝါးအကျုံးဝင်မှုကို ပေးရမယ်လို့ပြဋ္ဌာန်းထားပါတယ်။

Medicaid ခံစားခွင့်အရည်အချင်းပြည့်မီမှု အမျိုးအစားများ

အောက်ပါတို့အပါအဝင် Medicaid အရည်အချင်းပြည့်မီမှု အမျိုးအစားအားလုံးကို လွှမ်းခြုံခံစားခွင့်ပြုထားပါတယ်။

(၁) အလုံးစုံကာကွယ်မှုရသော Medicaid (Full Medicaid)

(၂) အခြား Medicaid မပါဘဲ အရည်အချင်းပြည့်မီသော Medicare အကျိုးခံစားခွင့်ရှိသူ (Qualified Medicare Beneficiary, QMB သက်သက်)

(၃) QMB Plus အကာအကွယ်ရရှိသူ

(၄) အခြား Medicaid မပါဘဲ သတ်မှတ်ထားသော ဝင်ငွေနည်း/ချို့တဲ့သော Medicare အကျိုးခံစားခွင့်ရှိသူ (Specified Lo-income Medicare Beneficiary, SLMB သက်သက်)

(၅) SLMB Plus

(၆) အရည်အချင်းပြည့်မီသောသူ (Qualifying Individual, QI)၊ နှင့်

(၇) အရည်အချင်းပြည့်မီသော မသန်စွမ်းသူနှင့် အလုပ်လုပ်သော လူပုဂ္ဂိုလ် (Qualfied Disabled and Working Individual, QDWI)

သို့သော်ပြည်နယ်များဟာ ဒေသတွင်းနေထိုင်ကြသူတို့ရဲ့ အရည်အချင်းပြည့်မီမှု အမျိုးအစားများကို ဆုံးဖြတ်ရာမှာ ကွဲပြားမှုတွေရှိနိုင်ကြပါတယ်။

ခံစားခွင့်အမျိုးမျိုးရဲ့ အားသာချက်များ

(က) အရည်အချင်းပြည့်မီသူများဟာ မကြာခဏ အကြီးမားဆုံး လိုအပ်ချက်များရှိတတ်တာကြောင့် D-SNP များဟာ Medicare အစီအစဉ်အားလုံးထဲမှာ အနက်ရှိုင်းဆုံး ကျန်းမာရေးအကျိုးကျေးဇူးများကို ပေးဆောင်နိုင်ပါတယ်။ 

(ခ) ပိုမိုချောမွေ့ပြီး အခက်အခဲကင်းသော အတွေ့အကြုံကို ပေးစွမ်းနိုင်သည်။ "D-SNP ရဲ့အကြီးမားဆုံး အကျိုး ကျေးဇူးများထဲမှ တစ်ခုကတော့ “စောင့်ရှောက်မှု ညှိနှိုင်းရေးမှူး”  (Care Coordinator) တစ်ဦး ပါဝင်လေ့ရှိခြင်း ဘဲဖြစ်ပါတယ်။ အခြားအာမခံ plans တွေမှာဒီ၀န်ဆောင်မှုမရှိပါ။ 

(ဂ) အခြား Medicare Advantage အစီအစဉ်များလိုဘဲ D-SNP အားလုံးနီးပါးမှာ မျက်စိ၊ သွားနှင့် အကြားအာရုံ (Vision, Dental and Hearing coverages) အကျုံးဝင်မှုအချို့ ပါဝင်သည်။ ထူးခြားမှုကတော့ အခြား Medicare Advantage အစီအစဉ်များထက်သာလွန်မှုကတော့ပိုမိုကျယ်ပြန့်အသေးစိပ်တဲ့ လွှမ်းခြုံကာကွယ်မှု (expanded coverage) ရှိခြင်းပါဘဲ။ 

(ဃ) အဲ့ဒီအပြင် Gymn, ကျန်းမာရေးနှင့်ညီညွတ်သော အစားအစာများနှင့် အရောင်းဆိုင်တွင် အလွယ်တကူဝယ်ယူနိုင်သော ထုတ်ကုန်များ သို့မဟုတ် ဓာတ်ဆီအတွက်ပင် ထောက်ပံ့ကြေးများ  (healthy food, over-the-counter non-prescription products and even gas benefits)၊ သယ်ယူပို့ဆောင်ရေး အကူအညီ (non-medical transportation)၊ အစားအစာပို့ဆောင်ခြင်း  (meal delivery)၊  ကိုယ်ရေးကိုယ်တာစောင့်ရှောက်မှုအဖွဲ့ (personal care)၊  ရေချိုးခန်းဘေးကင်းရေးပစ္စည်းများ (bathroom safety devices)၊ အိမ်တွင်းပံ့ပိုးမှုဝန်ဆောင်မှုများ  (in-home support services)

(င) သမရိုးကျ Medicare Advantage အစီအစဉ်များဟာ ပရီမီယံများ၊ ပူးတွဲပေးချေမှုများ၊ ပူးတွဲအာမခံနှင့် နုတ်ယူနိုင်သောငွေများပုံစံများနဲ့ (premium, copayment, coninsurance, deductibles) ကုန်ကျစရိတ်ခွဲဝေမှုအချို့ ပါဝင်လေ့ရှိကြပါတယ်။ သို့သော် D-SNP ဟာ အပိုထောက်ပံ့မှုအတွက် အရည်အချင်းပြည့်မီစေတဲ့အတွက်ကြောင့် လူအများစုဟာဒီအစီအစဉ်အောက်မှာ ကိုယ်တိုင်ကုန်ကျစရိတ်များကို အနည်းငယ်သာ ပေးဆောင်ကြရပါတယ် (သို့မဟုတ်) လုံးဝမပေးဆောင်ကြရပါ။

ဘယ်လိုစာရင်းသွင်းကြမလဲ? (နှစ်အလိုက်ပြောင်းလဲမှုတွေရှိလာမှာကို သတိပြုကြပါ။)

(က) California, Michigan, Illinois (သို့မဟုတ်) Ohio ပြည်နယ်တခုခုမှာနေထိုင်ကြသူတွေအတွက် “My Care, My Choice”  website ကိုဝင်လေ့လာကြပါ။ National Council of Aging ရဲ့ https://www.mycaremychoice.org/en 

(ခ) အထက်ဖေါ်ပြပါပြည်နယ်တွေမှာနေထိုင်ကြသူမဟုတ်ရင်တော့ ဆိုင်ရာပြည်နယ်ရဲ့ State Health Insurance Assistance Program (SHIP)  မှာဝင်ကြည့်ကြပါ။ https://www.shiphelp.org/ 

အနာဂါတ်အစီအမံ

D-SNP ဟာ လူကြိုက်များပြီး မဝေးတော့တဲ့အနာဂါတ်မှာ ဆိုင်ရာပြည်နယ်တွေရဲ့ အစီအစဥ်နဲ့ လက်ရှိ Medi-Medi လက်ဝယ်ရှိသူတွေကို အဆင့်လိုက်အသွင်ပြောင်းမှုတွေလုပ်လာပါမယ်။ ဆိုလိုတာက လက်ရှိ Medi-Medi ရှိကြသူတွေဟာ မကြာမတင်သောကာလတွေမှာ “D-SNP” အမှတ်အသားများပါတဲ့ အကြောင်းကြားစာနဲ့ အိပ်ဆောင်ကဒ်တွေ ရရှိလာကြမှာ ဖြစ်ပါတယ်။ အဲ့ဒီ automatic default ကို ကယ်လီဖိုးနီးယားမှာ စတင်တွေ့နေကြရပါပြီ။ မျက်ချေမပြတ်သတိမူကြပါလို့..............။